ΑΣΚΗΣΕΙΣ ΑΜΦΙΘΕΑΤΡΟΥ (Η' ΕΞΑΜΗΝΟ)

Ασκηση Η-4B
ΚΟΙΛΙΑΚΟΣ ΠΟΝΟΣ

Νέος άνδρας, ηλικίας 19 ετών, προσέρχεται στο Εξωτερικό Ιατρείο Εφημερίας με πόνο στη δεξιά κάτω κοιλία.

Παρούσα νόσος: Άρχισε περίπου 12 ώρες προ της εισαγωγής του στο νοσοκομείο, με ήπιο περιομφαλικό άλγος που συνοδευόταν από τάση για έμετο και έκανε ένα τροφώδη έμετο προ 5ώρου περίπου. Προοδευτικά ο πόνος έγινε εντονότερος και εγκαταστάθηκε στο δεξιό κάτω πλάγιο της κοιλίας. Παράλληλα επιδεινώθηκε η ναυτία και είχε δύο με τρεις εμέτους. Λόγω του άλγους υπήρξε περιορισμός της κινητικότητας και ο ασθενής αναγκάστηκε να παραμείνει στο κρεβάτι. Πήρε χωρίς τη συμβουλή γιατρού, ένα χάπι Buscopan, χωρίς όμως αποτέλεσμα και γι' αυτό προσέρχεται στο νοσοκομείο.

Ατομικό αναμνηστικό: Ανεμοευλογιά σε ηλικία 7 ετών. Κάταγμα δεξιάς κνήμης προ 4ετίας έπειτα από αυτοκινητιστικό και νοσηλεία στο νοσοκομείο για δύο εβδομάδες (οστεοσύνθεση). Προ έτους εκ νέου νοσηλεία στο νοσοκομείο για αφαίρεση των υλικών οστεοσύνθεσης. Ετερόζυγος β-μεσογειακή αναιμία.

Ανασκόπηση συστημάτων: Αναφέρει σποραδικά πόνο στο δεξιό όρχι που παρέρχεται με την κατάκλιση.

Κληρονομικό αναμνηστικό: Ο πατέρας πάσχει από διαβήτη καθώς και ένας αδελφός του πατέρα.

Συνήθειες και τρόπος ζωής: Εργάζεται ως υδραυλικός. Είναι άγαμος, δεν πίνει, δεν καπνίζει.

Φυσική εξέταση: Άτομο καλής θρέψης και όψης. Θ: 37,8 °C, Σφύξεις: 85/min, ΑΠ: 110/70 mmHg.
Αναπνευστικό: Χωρίς παθολογικά ευρήματα.
Καρδιαγγειακό: Χωρίς ευρήματα.
Κοιλία: Αραιοί εντερικοί ήχοι, ευαισθησία και μικρή αντίσταση στη δεξιά κάτω κοιλία. Πόνος στο δεξιό λαγόνιο βόθρο κατά την εν τω βάθει ψηλάφηση της αριστεράς κάτω κοιλίας. Δακτυλική εξέταση χωρίς ευρήματα.
Νευρικό: Χωρίς ευρήματα.
Ουροποιογεννητικό: Ουδέν.
Λεμφαδένες: Δεν ψηλαφώνται.

Εργαστηριακά: Hct: 42%, Λευκά: 12.000/ ml. Τύπος: Πολυμ.: 82, Λεμφοκ.: 16, η: 1, Μ: 1, Υποχρωμία. Ουρία 50 mg%, Σάκχαρο: 110 mg%, Κάλιο: 4,8 mEq/L, Νάτριο: 132 mEq/L. Ακτινογραφία κοιλίας: Διάχυτα υδραερικά επίπεδα εντέρου. Υπερηχοτομογράφημα άνω και κάτω κοιλίας χωρίς παθολογικά ευρήματα. Ο ασθενής υπεβλήθη σε λαπαροτομία τα αποτελέσματα της οποίας θα συζητηθούν.

Ερωτήσεις:

  1. Ποια είναι η διάγνωσή σας για την αναφερόμενη περίπτωση;
  2. Ήταν δικαιολογημένη η λαπαροτομία;
  3. Θα μπορούσε να πάσχει από μεσεντέριο λεμφαδενίτιδα;
  4. Είναι πιθανή η διάγνωση της μολυβδιάσεως;
  5. Μήπως χρειαζόταν και άλλες εξετάσεις για ασφαλέστερη διάγνωση;
  6. Γιατί ο ασθενής δεν έπασχε από φλεγμονώδη νόσο του εντέρου;
  7. Πως εξηγείτε τον πόνο στο δεξιό όρχι;
ΕΙΔΗ ΠΟΝΟΥ

(1) Σπλαγχνικός: Αντιληπτός στη θέση του πρωτογενούς ερεθισμού. Συνήθως αμβλύς, δύσκολα εντοπιζόμενος, δεν περιγράφεται με σαφήνεια. Μπορεί να συνδυάζεται με αναγόμενο πόνο. Συχνά προέρχεται από απόφραξη κοίλου σπλάγχνου.
Συχνά εντοπίζεται «διάχυτα» στη μέση γραμμή, εκτός αν προέρχεται από τους ουρητήρες.
Μεταδίδεται μέσω συμπαθητικών ινών.

(2) Τοιχωματικός (περιτοναϊκός) πόνος. Είναι ένας «εν τω βάθει» σωματικός πόνος που προκαλείται από ερεθισμό ή φλεγμονή του τοιχωματικού περιτοναίου ή της ρίζας του μεσεντερίου. Περιγράφεται με σχετική σαφήνεια. Μεταδίδεται μέσω των σωματικών νεύρων στο Κ.Ν.Σ. Εντοπίζεται σαφώς και συνήθως συνοδεύεται από αντανακλαστική μυϊκή σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων.

(3) Αναγόμενος πόνος (referred pain) π.χ.: έμφραγμα, πλευριτικός πόνος, έρπης ζωστήρας, μυοσκελετικός πόνος. Είναι ο πόνος που γίνεται αντιληπτός σε μια περιοχή που είναι διαφορετική απ' αυτήν που ερεθίζεται. Οι συμπαθητικές ίνες (που άγουν το σπλαγχνικό πόνο) φαίνεται ότι μοιράζονται ορισμένες νευρικές οδούς με ίνες σωματικών νεύρων, που προέρχονται απ' το ίδιο νευροτόμιο. Κατ' αυτό τον τρόπο ο σπλαγχνικός πόνος μπορεί να ανάγεται σε επιφανειακές περιοχές του σώματος.

Ερωτηματολόγιο προς τον ασθενή

  1. Πότε άρχισε ο πόνος; Οξύς ή χρόνιος;
  2. Εντόπιση
  3. Χαρακτήρας (αίσθημα αμβλείας πιέσεως; Διαξιφιστικός; κ.λ.π).
  4. Έχει σχέση με λήψη τροφής; Αν ναι με ποια;
  5. Αντανάκλαση (π.χ. οξεία χολοκυστίτιδα: δεξιό υποχόνδριο και επιγάστριο + δεξιά ωμοπλάτη, κωλικός νεφρού: κατά μήκος ουρητήρα προς έξω γεννητικά όργανα, οξεία σκωληκοειδίτιδα: α) διάχυτος επιγαστρικός πόνος, β) περιομφαλική εντόπιση, γ) δεξιός λαγόνιος βόθρος. διάτρηση έλκους ή οξεία παγκρεατίτιδα: επέκταση προς τα πλάγια της κοιλίας και προς τη ράχη).
  6. Περιοδικότητα (εντερική απόφραξη-περιοδικά κύματα πόνου κάθε 5΄- 10΄ και γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος: πριν από τα γεύματα, κατά τη νύκτα κ.α.).
Εντόπιση του πόνου ανάλογα με το όργανο που πάσχει

Οισοφάγος: Οπισθοστερνικά, ενδεχομένως λαιμός, σιαγόνα ή ράχη.
Στομάχι: Επιγάστριο και ίσως άνω αριστερό τεταρτημόριο και ράχη.
Βολβός 12/λου: όπως του στομάχου.
Λεπτό έντερο: Περιομφαλικά.
Παχύ έντερο: Κάτω από τον ομφαλό προς την πλευρά της βλάβης.
Ορθοσιγμοειδές: Υπερηβική περιοχή.
Ορθό: Ραχιαία, πάνω από το ιερό οστούν.
Πάγκρεας: Επιγάστριο ή ραχιαία.
Ήπαρ και χοληδόχος κύστη: Δεξιό υποχόνδριο, δεξιός ώμος, επιγάστριο και οπισθοστερνικά.

Συνύπαρξη άλλων συμπτωμάτων

Ναυτία-Έμετος: Μη ειδικά

Επίσχεση αερίων: Μεγάλης σημασίας (αν παραταθεί, ισοδυναμεί με ειλεό και όταν ακόμη δεν συνοδεύεται από επίσχεση κοπράνων).
Διάρροια: Παρατηρείται σε πολλές καταστάσεις (φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, νεοπλασματικές παθήσεις του εντέρου, παγκρεατική ανεπάρκεια, οξεία επινεφριδική ανεπάρκεια, εκδήλωση ψυχοσωματική σωματικών νόσων).
Ίκτερος
Αιματουρία

Δυσκοιλιότητα: Έχει διαγνωστική αξία αν εμφανίστηκε πρόσφατα ή αν εναλλάσσεται με διάρροιες.
Αποβολή αίματος από τον κόλπο: Χαρακτηριστικό σύμπτωμα σε εξωμήτρια κύηση.
Καταπληξία (Shock): Παρατηρείται σε διάτρηση έλκους, οξεία παγκρεατίτιδα, εξωμήτριο κύηση, ρήξη αορτικού ανευρύσματος, έμφραγμα κ.α.

Φυσική εξέταση σε ασθενή με κοιλιακό άλγος: Αναζήτηση και αξιολόγηση ευρημάτων

  1. Ποια είναι η στάση του αρρώστου;
    Ακίνητος: Πιθανολογείται περιτονίτιδα
    Ανήσυχος με συχνές αλλαγές της θέσης του: κωλικός νεφρού, χοληφόρων ή εντέρου.
  2. Εκτίμηση της τυχόν ύπαρξης συσπάσεως των κοιλιακών τοιχωμάτων.
    Απαιτεί εμπειρία, λεπτότατους χειρισμούς (αλλιώς εκούσια αντιδραστική σύσπαση).
  3. Αναζήτηση ευαισθησίας και παλίνδρομης ευαισθησίας (rebound tenderness). Η παλίνδρομη ευαισθησία θεωρείται σημείο περιτοναϊκού ερεθισμού αν και δεν αποκλείεται να παρατηρηθεί και σε οξεία γαστρεντερίτιδα, λοιμώξεις των ουροφόρων οδών, παθήσεις του κοιλιακού τοιχώματος.
  4. Γλώσσα επίχριστη πιθανολογείται περιτονίτιδα ή οξεία σκωληκοειδίτιδα κ.α.
  5. Ψηλάφηση των μηριαίων αρτηριών (βοηθά στη διάγνωση του διαχωριστικού ανευρύσματος της αορτής).
  6. Δακτυλική εξέταση από το ορθό.
  7. Ακροάση εντερικών ήχων: ΔΔ αποφρακτικού και παραλυτικού ειλεού ή περιτονίτιδας.
  8. Η εξέταση επεκτείνεται και σε άλλα συστήματα (είναι δυνατόν να υπάρχει κοιλιακός πόνος σε έμφραγμα μυοκαρδίου, πλευρίτιδα ή περικαρδίτιδα).
  9. Αναζήτηση περιεσφιγμένης βουβωνοκήλης ή μηροκήλης (μπορεί να διαφεύγει σε παχυσαρκία).