ΑΣΚΗΣΕΙΣ ΑΜΦΙΘΕΑΤΡΟΥ (Η' ΕΞΑΜΗΝΟ)

Ασκηση Η-10B
ΔΥΣΟΥΡΙΑ-ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ

Γυναίκα ηλικίας 22 ετών, παντρεμένη με δύο παιδιά.

Παρούσα νόσος: Προσέρχεται για συχνουρία, δυσουρία, καύσο κατά την ούρηση, στραγγουρία και πυρετό (38 °C). Τα παραπάνω συμβαίνουν για πρώτη φορά στη ζωής της.

Ατομικό αναμνηστικό: Οι συνήθεις αρρώστειες της παιδικής ηλικίας χωρίς επιπλοκές. Η έμμηνος ρύση άρχισε σε ηλικία 12 ετών και συνεχίζεται έκτοτε κανονικά. Κανένα πρόβλημα κατά τις εγκυμοσύνες της.

Συνήθειες και τρόπος ζωής: Κατοικία υγιεινή, εργασία: οικιακά, δεν πίνει, δεν καπνίζει.

Κληρονομικό αναμνηστικό: Και οι δύο γονείς εν ζωή. Η μητέρα παρουσιάζει ουρολοιμώξεις.

Κλινική εξέταση: ΑΠ: 120/70 mmHg,
Σφύξεις: 70/1΄
Καρδιακοί τόνοι φυσιολογικοί.
Επίκρουση θώρακος, αναπνευστικό ψιθύρισμα: κ.φ.
Ψηλάφηση κοιλίας χωρίς παθολογικά ευρήματα. Ευαισθησία στην ψηλάφηση του υπογαστρίου.

Εργαστηριακές εξετάσεις: Γ. αίματος: αιματοκρίτης 42%, 8.000 λευκά ανά mm3 με φυσιολογικό τύπο. Ουρία: 35 mg%, σάκχαρο: 100 mg%, ουρικό οξύ: 5 mg%, τρανσαμινάση-προθρομβίνη-αλκαλική φωσφατάση-λευκώματα-ηλεκτρολύτες-κρεατινίνη αίματος: εντός φυσιολογικών ορίων. Γενική ούρων: ειδ. βάρος 1022, λεύκωμα (-), αιμοσφαιρίνη (+), πυοσφαίρια: 20 - 30 κ.ο.π., ερυθρά: 8-10 κ.ο.π., κύλινδροι (-).
Καλλιέργεια ούρων: Κολοβακτηρίδιο > 100.000 mm3. Υπερηχογράφημα: νεφρών, ουρητήρων, κύστεως (προ-μετά ούρηση) εντός φυσιολογικών ορίων. Γυναικολογική εξέταση εντός φυσιολογικών ορίων.

Ερωτήσεις:

  1. Που νομίζετε ότι εντοπίζεται η νόσος, στο κατώτερο ή στο ανώτερο ουροποιητικό σύστημα (ιστορικό-κλινική εξέταση-εργαστηριακά);
  2. Ποια μικρόβια βρίσκονται συνήθως σε ουρολοιμώξεις;
  3. Ποιοι είναι οι προδιαθεσικοί παράγοντες για ουρολοιμώξεις;

1) ΛΕΥΚΩΜΑΤΟΥΡΙΑ

> 150 mg το 24ωρο.

Διάγνωση:

  1. Dipstics (1 + αντιστοιχεί σε 300 mg/l ανιχνεύουν κυρίως αλβουμίνη, μπορεί όμως να είναι αρνητικά για άλλες πρωτεΐνες και για ελαφρές αλύσους).
  2. Μέτρηση λευκώματος ούρων 24ώρου (πλέον των 3 g=νεφρωσικό σύνδρομο).
  3. Ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων ούρων 24ώρου (για να δούμε αν πρόκειται περί εκλεκτικής ή μη εκλεκτικής λευκωματουρίας).
  4. Ανοσοηλεκτροφόρηση: για τη διάγνωση κλασμάτων ανοσοσφαιρινών (κ ή λ ελαφρές αλύσεις).

Γίνεται όταν η προηγούμενη εξέταση είναι παθολογική.

Μηχανισμοί λευκωματουρίας

  1. Σωληναριακή λευκωματουρία: < 40.000 daltons οι ανευρισκόμενες πρωτεΐνες. Αυτές είναι: η β2-μικροσφαιρίνη (μορ. βάρος 11.000), η λυσοζύμη (μ. β. 14.000) και οι ελαφρές αλύσεις (μ.β. 22.000). Αυξάνουν σε σωληναριακές κυρίως παθήσεις ή διάμεσες.
  2. Σπειραματική λευκωματουρία: 100.000 daltons. Όσο βαρύτερη η σπειραματική βλάβη τόσο μεγαλύτερο ποσό πρωτεΐνης στα ούρα και υπερισχύουν οι μεγαλομοριακές.

2) ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ (Ολική-Αρχική-Τελική)

Χειρισμός αρρώστου με αιματουρία

Α) Πολλές γενικές ούρων (αίμα-κύτταρα-λεύκωμα) και κυτταρομετρία.
Β) Καλλιέργεια ούρων (κοινή και για TBC)
Γ) Υπερηχογράφημα νεφρών, προστάτου κύστεως, έσω γεννητικών οργάνων
Δ) Ενδοφλέβιος πυελογραφία, νεφροτομογραφία και κυστεογραφία (προ και μετά ούρηση)
Ε) Αξονική τομογραφία ή αρτηριογραφία
Στ) Κυτταρολογική ούρων

3) ΑΖΩΘΑΙΜΙΑ = Αύξηση της ουρίας (αζώτου) του πλάσματος

Ουρία και κρεατινίνη αίματος δείκτες νεφρικής λειτουργίας. Αυξάνουν επί μειώσεως της σπειραματικής διηθήσεως. Η κρεατινίνη πιο αξιόπιστη (σταθερά παραγωγή-δεν επαναρροφάται στα σωληνάρια από τα οποία και απεκκρίνεται και δεν παρουσιάζει αξιόλογες διακυμάνσεις στο 24ωρο).

Ουραιμία: Αύξηση ουρίας πλάσματος συν συμπτώματα (κυρίως εμετοί-θόλωση διανοίας-σύγχυση).

  1. Μείωση σπειραματικής διηθήσεως + φυσιολογική σωληναρική λειτουργία: (π.χ. οξεία νεφρική ανεπάρκεια οφειλόμενη σε προνεφρικά αίτια). Ευρήματα: ολιγουρία-ωσμωτική πίεση ούρων > 500 mOsm/L. Na ούρων < 20 mEq/L, ουρία ούρων/ ουρία αίμα. > 8 δυσανάλογα αυξημένη σε σχέση με κρεατινίνη, κρεατ. ούρων/κρεατ. αίμα. > 40, σχέση N ουρίας/Κρεατ. ορού > 10.
  2. Μείωση σπειραματικής διηθήσεως + βλάβη σωληναρίων: (π.χ. σωληναριακή νέκρωση).
    Ευρήματα: ποσό ούρων 24ώρου ποικίλει, ωσμωτική πίεση ούρων 290-340 mOsm/L.
    Na ούρων > 40 mEq/L, ουρία ούρων/υρία αίμ. < 2, κρεατ. ούρων/ κρεατ. αιμ. < 20.
    Σχέση Ν ουρίας/Κρεατ. ορού=10.

4) ΟΛΙΓΟΥΡΙΑ = Μείωση ποσού ούρων 24ώρου κάτω των 400 κυβ. εκ.

5) ΑΝΟΥΡΙΑ = Μείωση ποσού ούρων 24ώρου < 150 κυβ. εκ.

Πλήρης ή απόλυτη ανουρία=0 ούρα !!!
(πρέπει να αποκλεισθεί αποφρακτικό αίτιο και καλή λειτουργία νεφρικών αρτηριών και φλεβών).

Χειρισμός αρρώστου με αύξηση ουρία-κρεατινίνης:

  1. Καλό ιστορικό
  2. Προσεκτική κλινική εξέταση
  3. Οι παραπάνω εξετάσεις προσανατολίζουν στη σωστή διάγνωση.

6) ΠΟΛΥΟΥΡΙΑ

Ποσό ούρων > 3 L ημερησίως. (Προσοχή Δ.Δ. από συχνουρία)

Αίτια πολυουρίας:

  1. Πλημελής συγκράτηση ύδατος:
    Α) Άποιος διαβήτης:
    α) Ευαίσθητη σε χορήγηση Vasopressin: βλάβες υποφύσεως ή υποθαλάμου (όγκοι κύστης-αιμορραγία-υποφυσεκτομή), σύνδρομο Sheehan, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, σύνδρομο Guillain-Barre, λιπώδης εμβολή.
    β) Νεφρογενής: Επίκτητη διάμεσος σωληναριακή νόσος (π.χ. πυελονεφρίτιδα, νεφροπάθεια εξ αναλγητικών, πολλαπλούν μυέλωμα, αμυλοείδωση, σαρκοείδωση, αποφρακτική ουροπάθεια, υπερασβεστιαιμία, υποκαλιαιμία, δρεπανοκυτταρική αναιμία, σύνδρομο Sjogren, μεταμόσχευση νεφρού). Φάρμακα: Λίθιο-demeclocycline-methoxylurane-αιθανόλη-διφαινυλαδαντοϊνη-προποξυφαίνη-αμφοτερικίνη.
    γ) Συγγενής: κληρονομικός νεφρογενής άποιος διαβήτης, πολυκυστικός ή πολλαπλούς κυστικός νεφρός.
    Β) Ωσμωτική διούρηση (σακχαρουρία-χορήγηση μαννιτόλης-σκιαγραφικές ουσίες-χορήγηση αυξημένων ποσοτήτων λευκώματος-χρόνια νεφρική ανεπάρκεια).
    Γ) Νατριουρητικά σύνδρομα: Νεφροπάθειες χαρακτηριζόμενες από αυξημένη αποβολή νατρίου δια των ούρων (διάμεσες νεφρίτιδες, πολυκυστικοί νεφροί) διουρητική φάση οξείας σωληναριακής νεκρώσεως-χορήγηση διουρητικών.
  2. Πρωτοπαθής πολυδιψία:
    α) Ψυχογενής
    β) Υποθαλαμική νόσος
    γ) Φάρμακα (θειοριδαζίνη, χλωροπρομαζίνη, αντιχολινεργικά)

7) ΝΥΚΤΟΥΡΙΑ - ΔΥΣΟΥΡΙΑ

(Παθήσεις κύστεως (κυστίτιδες)-προστάτου-καρδιακή-νεφρική-ηπατική-φλεβική ανεπάρκεια)

Εργαστηριακός έλεγχος

  1. Γενική ούρων
  2. Ωσμωτική πίεση ορού και ούρων
  3. Ουρία αίματος, κρεατινίνη αίματος
  4. Σάκχαρο νηστείας
  5. Ηλεκτρολύτες ορού (K, Na, Ca, P) και λευκώματα ορού, Ηλεκτρολύτες (Na, K) και κρεατινίνη ούρων 24ώρου.
  6. Ακτινογραφίες κρανίου και θώρακος.